Monitoraggio eventi sentinella
Sono definiti “eventi sentinella” quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
La sorveglianza degli eventi sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico di esperti il protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella (in fase di aggiornamento), con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei Livelli essenziali di assistenza.
La segnalazione di un evento sentinella viene fatta all’Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, incardinato nell’Ufficio 3 della Direzione generale della Programmazione sanitaria del Ministero della salute, attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) che utilizza la piattaforma informatica dedicata.
Lista eventi sentinella
- Procedura in paziente sbagliato
- Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
- Errata procedura su paziente corretto
- Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
- Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
- Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
- Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
- Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
- Morte o grave danno per caduta di paziente
- Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
- Violenza su paziente
- Atti di violenza a danno di operatore
- Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
- Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
- Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
- Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
Consulta il testo integrale del protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella:
Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)
L’Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure ( 20 marzo 2008) prevede presso il Ministero della salute l’attivazione dell’Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, a cui affluiscono i dati degli eventi sentinella, il quale opera attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). L’Intesa, prevede altresì, che l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le polizze assicurative.
Il DM 11 Dicembre 2009 istituisce, nell’ambito del Nuovo sistema informativo sanitario, il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), che raccoglie le informazioni sugli eventi sentinella e la denuncia dei sinistri trasmesse da regioni e province autonome di Trento e di Bolzano. Il decreto disciplina la rilevazione delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri e descrive le modalità di trasmissione di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al Nuovo Sistema Informativo Sanitario.
Report
L’ultimo documento disponibile è il “6° Rapporto “Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella” (Gennaio 2005 – Dicembre 2020)
Di seguito è possibile consultare i Rapporti degli anni precedenti:
Vedi anche
Data di ultimo aggiornamento
14 settembre 2023
***** l’articolo pubblicato è ritenuto affidabile e di qualità*****
Visita il sito e gli articoli pubblicati cliccando sul seguente link
Informativa sui diritti di autore
La legge sul diritto d’autore art. 70 consente l’utilizzazione libera del materiale laddove ricorrano determinate condizioni: la citazione o riproduzione di brani o parti di opera e la loro comunicazione al pubblico sono liberi qualora siano effettuati per uso di critica, discussione, insegnamento o ricerca scientifica entro i limiti giustificati da tali fini e purché non costituiscano concorrenza all’utilizzazione economica dell’opera citata o riprodotta.
Vuoi richiedere la rimozione dell’articolo?
Clicca qui
